ࡱ> uwtBbjbj--DTOO w 1118i<1GYAA4uuuPPPXXXXXXX)[]vX-PPPPPXuuYP|uuXPXJSu`CfQHXY0GYRQ^lQ^XSSQ^SPPPPPPPXX8HPPPGYPPPPQ^PPPPPPPPP + : Urzd Miasta i Gminy Nekla ul. Dworcowa 10 62-330 Nekla WNIOSEK O SFINANSOWANIE USUWANIA WYROBW ZAWIERAJCYCH AZBEST 1. DANE WNIOSKODAWCY IMI I NAZWISKO LUB NAZWA PODMIOTU, NIPTELEFON KONTAKTOWY2. ADRES ZAMIESZKANIA LUB SIEDZIBAGMINAMIEJSCOWOZ KOD POCZTOWYULICANR3. LOKALIZACJA NIERUCHOMOZCI, NA KTREJ ZNAJDUJ SI WYROBY ZAWIERAJCE AZBEST (nale|y poda w przypadku, gdy azbest znajduje si na posesji innej ni| wskazanej w pkt. 2)GMINAMIEJSCOWOZ KOD POCZTOWYULICANRNR DZIAAKI4. RODZAJ BUDYNKU, Z KTREGO USUNITO LUB PLANUJE SI USUN AZBEST (mieszkalny, gospodarczy  poda jaki:)5. PRZEZNACZENIE BUDYNKU, Z KTRECHO POCHODZI AZBEST (nale|y zaznaczy wBa[ciwe):NA CELE NIE ZWIZANE Z PROWADZENIEM DZIAAALNOZCI GOSPODARCZEJ LUB ROLNEJh NA CELE ZWIZANE Z PROWADZENIEM DZIAAALNOZCI GOSPODARCZEJNA CELE ZWIZANE Z PROWADZENIEM DZIAAALNOZCI ROLNICZEJ6. RODZAJ I ILOZ WYROBW ZAWIERAJCYCH AZBEST PRZEZNACZONYCH DO USUNICIA: (szacunkowa waga 1m2 pokrycia dachowego z pByty falistej to ok. 15 kg)ODBIR I UNIESZKODLIWIENIE JU{ ZDEMONTOWANYCH WYROBW ZAWIERAJCYCH AZBEST (powierzchnia m2, masa Mg)7. TYTUA PRAWNY WNIOSKODAWCY DO NIERUCHOMOZCI (np. wBa[ciciel, wspBwBa[ciciel, u|ytkownik/ wspBu|ytkownik wieczysty, dzier|awca, inny  poda jaki) 8. O[wiadczam, |e zapoznaBam(em) si z Regulaminem finansowania likwidacji wyrobw zawierajcych azbest z terenu Gminy Nekla na rok 2020 i przystpujc do realizacji zadania akceptuj jego warunki. 68v|& ( 0 p r x   . 0 2 N P f h v x ǻ~tnd]d]d hjK45CJh{@hjK45CJ hjK4CJh ThjK45CJh{@hjK4CJh7hjK4CJaJh}EhjK4CJaJh}E5CJaJhjK45CJaJh{@hjK4CJ\aJh{@hjK45CJaJhjK45CJaJh@hjK45CJaJhc>hjK45CJaJh\CJaJhh-CJaJhCJaJ$8Zvxz|& ( ^~kd$$IfTFY'  t 044 lap ytWT $IfgdWdgdjK4$a$gdjK4 gdh- ( r z | $IfgdW $$Ifa$gdW ,# $IfgdWkd$$IfTF\&; Y'   t044 lap(yt\T  . 0 t``W` $IfgdW$ $If^` a$gdW $$Ifa$gdW~kd$$IfTF[Y'  t 044 lap ytWT0 2 > , $$Ifa$gdWkd@$$IfTF\Y't \  t044 lap(yt\T> @ F H  $If^` gdW$ $If^` a$gdWH J ,## $IfgdWkdD$$IfTF\Y't \  t044 lap(yt\T   $    $ 4 6 l n <>BDVf*.02¹ޖޖsޖh ThjK45CJaJh IhjK45CJaJ hF/hF/hF/h IhjK4CJaJh{@h_zCJ\aJh{@h_z5CJaJhYr5CJaJhbP5CJaJh7hjK4CJaJhjK4CJaJhjK45CJaJh{@hjK4CJ\aJh{@hjK45CJaJ+ tttkt $IfgdW $$Ifa$gdW~kdH$$IfTFY'  t 044 lap ytWT , $$Ifa$gdWkd$$IfTF\Y't \  t044 lap(yt\T   " $ Ff6 $IfgdW $$Ifa$gdW  bY $IfgdbPkdR $$IfTFg0Y'   t044 lapyt\T >BDV,.wwjawwwwww $IfgdF/ & F$IfgdF/ $IfgdW~kd $$IfTFgY'  t 044 lap ytWT .0^`<>r]T $IfgdW & Fe$If^e`gdjK4~kd$$IfTFY'  t 044 lap ytWT $IfgdWFf \^`"$&<>@BVjnrtxz8ɾݩ݊vj_T_TL_JUh.1CJaJh#UhF/CJaJh#UhjK4CJaJh#UhjK45CJaJhG5CJaJhGhGCJaJh#UCJaJhhhjK456CJaJhbP5CJaJhF/5CJaJhhhjK4CJH*aJhhhjK4CJaJhjK4CJaJh{@hjK4CJ\aJh{@hjK45CJaJhjK45CJaJh IhjK45CJH*aJ>@nph___ $IfgdWkd$$IfTF0Y'   t 044 lapyt\Tprt8999hXXPD??gdjK4 $V^Va$gd#U$a$gd#U$V^V`a$gd#Ukdn$$IfTF0Y'   t 044 lapyt\T 9. Wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku w rozumieniu ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1781) do celw realizacji przedsiwzicia. & & & & & & & & & & & & & & & & . data i podpis wBa[ciciela obiektu ZAACZNIKI DO WNIOSKU: 1. W PRZYPADKU WSPAWAASNOZCI DO WNIOSKU NALE{Y DOACZY ZGOD WSPAWAAZCIECIELI NIERUCHOMOZCI 2. OZWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS/ POMOCY DE MINIMIS W ROLNICTWIE Uwaga! W przypadku rezygnacji z realizacji zadania, prosimy o dostarczenie pisma w tej sprawie do Urzdu Miasta i Gminy Nekla. WYPEANIA GMINA & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (nr ewidencyjny wniosku wg kolejno[ci wpBywu) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (data wpBywu wniosku do Urzdu Miasta i Gminy Nekla) Opinia Urzdu Miasta i Gminy Nekla, potwierdzajca powierzchni lub ilo[ wyrobw zawierajcych azbest wskazanych we wniosku & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. data i podpis pracownika Urzdu Miasta i Gminy Nekla     PAGE  NGK-11-01 2/2020-02-07 Strona 2 z 2 NGK-11-01 2/2020-02-07 Strona PAGE1 z NUMPAGES2 888 8$88888 9B9d999999 :":$:&:(:2:\:`:;;;;~rh_V_P h odCJhGhjK4CJht1hjK4CJh{hjK4>*CJhGhjK45>*CJh5>*CJhh-5>*CJ hF/hF/hjK4 hjK45aJhh-hh-5aJhhjK45aJh7hGCJaJh_zCJaJhYrCJaJh\CJaJh#Uh}E5CJaJhGCJaJh#UCJaJh#Uh}ECJaJ99&:(:*:,:.:0:2:`:;;;;<<<<<<< $dha$gdYrdhgdG $dha$gdjK4$a$gd2!x$a$gdjK4gdjK4$^`a$gdG\x^\`gdh-;;;;X<<<<<<<<====>>>>> >V>>> ???`?ʷ|re[eQer|Ih*hjK45hF/56>*aJhYr56>*aJh DhjK456>*aJhjK456>*aJ h{hjK4h{hF/CJaJhYrCJaJhjK4CJaJh{hjK4CJaJhjK4hGhjK46aJh/^hjK46>*aJ hYr6aJ hG6aJ h\6aJhGhG6aJhGhG6>*aJh(:|6>*aJh2!xh_zCJ<=r=t=v== >>>>??p??@@@@"AAAAAAA$a$gdjK4$a$gdjK4 $da$gdjK4 $dha$gdjK4gdjK4`?j???:@F@z@@@@@@@@AA"ATAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAABʸ}w}wskhYrCJaJhD" hD"0JjhD"0JUhEcjhEcUhh-h2!xCJaJhi%CJaJhyhjK4CJaJ hjK45CJhjK45CJaJhYr5CJaJh DhjK45CJaJ hYr5aJh]hjK45aJ h{hjK4hjK4h*hjK45 hjK45&AAAAAAAAAAAAAAAABBB.BHBBBBgdYr$a$gdYr$a$gdYr &`#$gd?gdh-^gdyBBBVBXB`BbBdBfBlBnB~BBBBBBBBB׼׼詥hh-h2!xCJaJhEchhYrjhhYrCJUaJhc>CJ\aJmHnHuhhYrCJ\aJ jhhYrCJU\aJhhYrCJaJhD"h2!hD"CJBBBBgdh-B 00P1h:pt&. A!"n#$% Dp$$If!vh#v':V F  t 05p ytWT$$If!vh#v(#vj#v#v:V F  t0,55 55p(yt\T$$If!vh#v':V F[  t 05p ytWT$$If!vh#v#vN #v#v:V F  t0,5t5 5\5p(yt\T$$If!vh#v#vN #v#v:V F  t0,5t5 5\5p(yt\T$$If!vh#v':V F  t 05p ytWT$$If!vh#v#vN #v#v:V F  t0,5t5 5\5p(yt\TJ$$If!vh#v#vN #v#v#v#v:V F  t20,5t5 5\5`55Np<yt\Tkd$$IfTFֈ"Y't \`N  t2044 lap<yt\T$$If!vh#v#v:V Fg  t05 5 pyt\T$$If!vh#v':V Fg  t 05p ytWTD$$If!vh#v #v#v #v#v #v:V F  t20555555p<yt\Tkd $$IfTFֈ2 %Y'  t2044 lap<yt\T$$If!vh#v':V F  t 05p ytWT$$If!vh#v#v:V F  t 0,5 5 pyt\T$$If!vh#v#v:V F  t 0,5 5 pyt\T^! 02 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy F^F QNormalny (Web)dd[$\$4W`4  Q Pogrubienie5\XOX ~z> ZwykBy tekst1 *$5$7$CJOJQJ^JaJtH@>@"@ &=TytuB$dha$5CJPJ\No1N &= TytuB Znak"5CJPJ\_HaJmHsHtHLB@BL &=Tekst podstawowy$dha$PJ^oQ^ &=Tekst podstawowy ZnakCJPJ_HaJmHsHtHbC@bb &=Tekst podstawowy wcity$hdh^ha$PJloql &=Tekst podstawowy wcity ZnakCJPJ_HaJmHsHtHHOH &=List Paragraph ^m$PJ4 @4  B0Stopka  p#0)@0 B Numer strony88  8NagBwek  p#"@ i%Legenda,Podpis nad obiektem,Legenda Znak Znak Znak,Legenda Znak Znak,Legenda Znak Znak Znak Znak,Legenda Znak Znak Znak Znak Znak Znak,Legenda Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak,Legenda Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Z,Legenda Znak5CJ\aJtt i%Tabela - Siatka7:V0F@F 6 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJLoL 6Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ6o6 Yr0 Stopka ZnakCJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl H T ==vy 8;`?BB "$&(( 0 > H .>p9<ABB #%') [`bfoqy!!8@0(  B S  ? + 3 6 B F I ,.>}%W||}~+0B`  + + 3 6 B F I =||}~00zkrswAAB`  + + 3 6 B F I X_So@N[+"Z7 7y$eGii/(z=Nc(^!P`0c*h(T|4Ңym~hh^h`. 88^8`OJQJ^J^`.  ^ `.  ^ `.xx^x`.HH^H`.^`.^`.^`5.8^8`5^J)^`^J.pp^p`^J.@ @ ^@ `^J.^`^J.^`^J.^`^J.^`^J.PP^P`^J.hh^h`CJOJQJaJo(hHh8^8`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh ^ `OJQJo(hHh ^ `OJQJ^Jo(hHohx^x`OJQJo(hHhH^H`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJPJQJ^J)^`o(.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.h^`CJOJQJaJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hH^`.^`o()pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.h^`CJOJQJaJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hHh ^`o(hH)h^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hH^`OJPJQJ^J) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hH^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`. hh^h`hH) ^`hH) 88^8`hH) ^`hH() ^`hH() pp^p`hH()   ^ `hH. @ @ ^@ `hH.   ^ `hH. c(T|[+c(^P`z=ym~ ym~ ym~  =N<ii/_So7sTW,RHGFy$@]t 3)]t0)^t")@S#()S$()@^t=0()^t.^t'z._t(.@_t 3._t0.Dq".Tt#)Tt$()St=0()Aq()@St'z()St(()Rt 3.@Rt0..)"...@S#....S$ .....S=0 ......  .......?&'z ........Nq( .........WW8Num2WW8Num5ijY:,~٤)Y:faX` ` ` +.P,+{I?;e ,4EkQD"T_#`a{#UP) P2 I3 ; 3 h $tJYip, Q\^ 3/ya-COX$W]EE9 . !2!K"q"%s&H'N(T( * +h-1/>/u/0@1~3jK45 '5Z5 m5967 8x8Dt9':P<&=}6=>tO>c>f>~z>%@>4@=AhlB CFHJ(1J$M_NgN#OPM/PSTsyTI VBVY0AYuY['[ __*_[?_abiwb+@dFHd od"eEe,feFg=fi/j<jCm3mBmkmQoiop&rqers~rWsu(s*ws>tMuw2!xy4my_zdzV {p{,|(:|}a?}Yx}&Fhvj"GDc93`$2O?}daEci%cT HaN/|^F/:l N,AJY\U(xmVn[;77&n3x&'p$%aNwOd-/i Da2bQ'/t&c>IjWi_AD0Bs ,z-0{`*;SXaHFG{;abP^)=<L"Cw~H'6:BcFp@ mWh" ? (.(UW? d f<02&I6e/R,.aVO:(At/@kgYrR3tZ'_.1$n{w'dg @(H pp p8UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial?= *Cx Courier New7.@Calibri5. .[`)Tahoma;WingdingsA$BCambria Math"1/yR'dGE E !4  3qHP ?Ee2!xx UCHWAAA NR & /2012j.nozkaMonika AdamskaX              Oh+'0  0 < H T`hpxUCHWAA NR /2012j.nozkaNormalMonika Adamska14Microsoft Office Word@ԭ@9@RYn@WE ՜.+,0 hp   Starostwo Powiatowe we Wrzeni  UCHWAA NR /2012 Tytu  !"#$%&'()*,-./012356789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcefghijkmnopqrsvRoot Entry F|fxData +*1Table4^WordDocumentDTSummaryInformation(dDocumentSummaryInformation8lCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q